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市本级各参保单位：
现将“唐山市市本级城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害保险实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
唐山市市本级城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害保险实施方案
为进一步完善城镇职工多层次医疗保障体系，解决基本医疗保险参保职工意外伤害保险及意外伤害医疗保障问题，根据《唐山市机关事业单位职工基本医疗保险管理暂行办法》、《唐山市企业单位职工基本医疗保险管理暂行办法》以及国家保险监管部门的有关规定，特制定如下实施方案。
一、保险范围
第一条本方案所称综合意外伤害保险，是指唐山市医疗保险基金管理中心(简称医保中心)作为投保人，参加市本级城镇职工基本医疗保险的全体参保职工作为被保险人，集体向作为保险人的商业保险公司投保团体人身意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险，其发生的意外伤害身故或致残保险金以及医疗费用，由商业保险公司负责赔付的商业医疗保险。
第二条本方案所称意外伤害是指遭受外来的、突然的、非本意的、非疾病的，使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。
第三条本保险参保范围为参加市本级城镇职工基本医疗保险的全体参保人员。
二、保险费的缴纳
第四条本保险保险费为每人每月2元，其中基本医疗保险统筹基金列支1元，参保单位或参保职工缴纳l元。参保单位或参保职工应缴纳的l元保险费列支渠道与大额补充医疗保险相同，由市医保中心随同基本医疗保险费一同征缴，统一向保险公司缴纳。其中由公务员医疗补助费列支的，该渠道资金不足使用时，差额部分由财政和公务员医疗补助费自筹单位补齐。
第五条本保险保险期间为一年，与基本医疗保险保险期间相同。
三、就医管理
第六条参保职工发生意外伤害时应到市医疗保险定点医院就医，被保险人的医保IC卡及身份证复印件交医院住院部管理。治疗终结出院时，医疗费不刷卡结算，由本人现金垫付，报保险公司赔付。
第七条异地安置的退休人员和常驻外地的在职职工因意外伤害住院治疗，一般应选择在我市医保中心备案的定点医院，当地没有定点医院或急诊住院，应选择县级以上医院住院治疗。住院5日内被保险人应通知其所在单位，由单位到市医保中心登记备案。
第八条参保职工因意外伤害到市医保定点医院住院治疗，本人或陪护人必须向经治医师如实陈述意外伤害经过，经治医师应及时填写《唐山市基本医疗保险参保职工意外伤害住院登记表》，做好询问记录，由本人或陪护人签字认可，经本院医保科核实情况并签署意见后，在5日内报市医保中心备案。由于备案延迟致使保险人增加的勘查、检验等项费用应由被保险人或受益人承担，但因不可抗力导致的延迟除外。
四、保险责任
第九条团体意外伤害医疗保险的就医管理、赔付范围按基本医疗保险制度的有关规定执行，即遵守基本医疗保险的药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围。对符合基本医疗保险规定的医疗费用，保险人按规定进行赔付，对不符合规定部分的医疗费用，由被保险人自付。
第十条本保险意外身故与残疾保险金额为每人每年1 5000元。被保险人自意外伤害发生之日起1 80日内以该次伤害为直接原因身故，保险人按保险金额给付身故保险金l 5 000元。被保险人在保险期间内发生意外伤害导致残疾，保险人按保险金额与该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，意外伤害致残给付达到保险金额为止。
被保险人因意外伤害致残，治疗终结或治疗未终结但意外伤害达到1 80天，应向市劳动和社会保障局医疗保险处申请，由医疗保险处组织专家对被保险人进行意外伤害残疾等级鉴定。申请截止日为意外伤害发生之日起第1 9 0天，逾期不再受理。
第十一条本保险医疗保险金额为每人每年500 0元。被保险人因意外伤害在医保定点医院接受住院治疗支付的符合唐山市基本医疗保险规定，直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费等费用总额，按如下方案赔付：100元以下部分免赔，100元以上部分按80％的比例赔付。
第十二条本保险只承担被保险人本保险年度内发生的意外伤害引起的住院治疗费用，一个年度内多次住院，医疗费累计赔付额不超过5 0 00元。住院治疗到保险期满仍未结束的，保险人继续承担保险责任，最长至意外伤害发生之目起第1 8 0日，其间如累计给付金额达到保险金额，保险责任终止。
五、责任免除
第十三条因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾，保险人不负给付身故或残疾保险金责任：
l、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；
2、被保险人违法、故意犯罪或拒捕；
3、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；
4、被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响而发生的意外；
5、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
6、被保险人流产、分娩；
7、被保险人因整容、住院或门诊手术导致的事故；
8、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
9、被保险人从事潜水、跳水、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动和活动；
10、被保险人患有艾滋病或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)期间；
11、因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；
12、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；
13、核爆炸、核辐射或核污染；
14、因工伤造成被保险人身故、残疾。
第十四条因下列情形之一，保险人不负给付医疗保险金责任：
1、符合本方案第十三条情形之一；
2、非因意外伤害事故而发生的医疗费用；
3、用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等)的费用；
4、被保险人体检、疗养、康复治疗、妊娠、流产及分娩费用；
5、被保险人在非定点医院治疗的费用；
6、被保险人支付的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、专人护理费；
7、被保险人医疗费用中依法应由第三者赔偿的费用(肇事者逃逸或无赔偿能力除外)；
8、被保险人因工伤发生的各种医疗费用。
第十五条被保险人或定点医院弄虚作假，将不属于意外伤害保险支付的医疗费用纳入支付范围，或将应由基本医疗保险支付的医疗费用由意外伤害保险支付，或将应由意外伤害保险支付的医疗费用由基本医疗保险支付，一经查实，除追回其结算费用外，还将依照有关规定给与相应处罚，并追究当事人的责任。对意外伤害保险的管理纳入定点医院年终考核范围。
第十六条本方案由市劳动和社会保障局负责解释。
第十七条本方案自2006年4月1日起执行。
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